本文专家： 陈 椿，福建医科大学附属协和医院副院长，胸外科主任 卢凯华，江苏省人民医院肿瘤中心副主任、主任医师
据国家癌症中心数据统计，我国每年新发肺癌患者约为78万，相当于平均每10分钟就有15人罹患肺癌，因肺癌导致死亡的人数约为63万。①
谈到晚期肺癌，很多患者的第一反应是失去了治愈机会。其实在目前的医疗技术条件下，也并非如此，尤其在肺癌已进入精准治疗时代，携带这种基因突变的肺癌患者，即使晚期，也可能让肿瘤成为“慢性病”，那就是间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合突变。
肺癌治疗进入精准时代
福建医科大学附属协和医院副院长陈椿教授介绍，治疗肺癌的方法很多，最经典的治疗手段包括手术切除、放疗、化疗，还有现在的精准治疗手段包括靶向治疗与免疫治疗。
其中，手术、放疗基本上是局部治疗，而免疫、靶向、化疗都是全身治疗的利器。不同的是相对于化疗，靶向治疗和免疫治疗对患者而言，接受度比较好，治疗带来的痛苦比较少，生存质量与生存时间都有所改善。
特别是随着靶向药物的问世，改变了晚期非小细胞肺癌的治疗模式。靶向药物是新一代的抗癌药物，锁定癌细胞上特定的靶点，进行精准打击。如果说化疗是将正常细胞和癌细胞一起杀死，靶向药物则只是对肿瘤细胞发生作用，而对于正常细胞误伤极少。因此相对于化疗，靶向治疗的副作用要小很多。
进行靶向治疗前，晚期非小细胞肺癌患者均应进行基因检测，找到靶点，才能找到针对性强的治疗药物，更精准治疗肺癌。
规范化精准治疗 晚期肺癌也能实现长生存
ALK融合突变被称为“钻石突变”，一方面是因为这种基因突变的比例非常低，只有5%~7%，也就是说100个患者中只有5~7个人携带这种基因突变，更重要的是，目前针对这个基因突变有许多的配对靶向药物可以使用，而且效果良好。
江苏省人民医院肿瘤中心主任医师卢凯华教授特别分享了自己接诊的一位患者的治疗经历，2014年就诊时，刘苗（化名）只有28岁，当时已经是晚期肺癌合并脑转移，视物出现了问题，头颅症状也非常明显，曾被诊断可能生命周期只有2个月了。随后，抱着试一试的态度，刘苗来到江苏省人民医院肿瘤中心。接诊后，卢凯华教授首先给刘苗做了基因检测，发现ALK阳性。卢凯华教授根据刘苗的病情，制定了ALK抑制剂和化疗维持的治疗方案，经过治疗，患者的颅外病灶完全消失了，颅内病灶明显缩小，只剩几个横扫结节状的病灶。刘苗从来没想过肺癌竟然也能通过吃药来治疗。
ALK抑制剂一吃就是6年，期间，刘苗也曾担心会耐药，会焦虑和害怕，但随着对肺癌的不断了解，医生一直以来精湛的治疗，家人的支持与坚持，刘苗自己也开始有信心了，尤其是看到治疗肺癌的靶向药大幅度降价并纳入医保。刘苗的副反应很轻，依从性也非常好，一直在使用ALK抑制剂和单药化疗维持，从28岁到现在，6年过去了，刘苗生活能够自理，还能够照料家庭和两个孩子，至今没有出现耐药情况，目前还在一线治疗过程中。卢凯华教授说，“她是一位妻子，也是一位母亲，还是女儿，可以说救治一个患者，也就拯救了一个家庭。”
类似的案例并不是个例。
一位79岁的肺癌晚期患者赵强（化名），2013年来到福建医科大学附属协和医院，陈椿教授团队的专家们仔细询问病情并给赵老先生做了全面检查，发现肺部结节，做了穿刺活检后发现该患者ALK基因突变，随即制定诊疗计划，应用针对ALK靶点的抑制剂进行靶向治疗。由于赵老的身体状况良好，家属愿意接受积极的治疗，并且本人的依从性也极好。从2014年7月到现在，已经6年，老人一直坚持用药，大约每两个月随访一次，目前生活质量很好，精神状态也非常好，还没有出现任何耐药的迹象，基本上获得了临床治愈，一家人都开心不已。赵老曾说，自己是肺癌晚期病人，当时真是不敢相信自己还能活这么久，这些年离不开医生的精心治疗。
陈椿教授说：“对于晚期肺癌病人，我们所追求的不仅仅是保命，还要用医学手段，尽可能地延长患者生存期，让患者生活得有质量。”
河南省肿瘤医院肿瘤内科主任医师赵艳秋教授也分享了一位自己接诊的患者李广军（化名）的经历。李广军在五十岁左右时发现晚期肺癌，当时是在ALK抑制剂上市之前，接诊后根据患者自身情况，建议化疗。化疗带来的副作用给患者带来病痛的折磨，但好在进行了对症治疗，有一定的缓解。但不幸的是，缓解的时间不长，随访复查时发现李广军的癌细胞有转移。随即医生给他做了基因检测，发现是ALK阳性，及时给予了ALK抑制剂治疗，从2014年到现在，李广军一直处于疾病缓解的状态，没有耐药。赵艳秋教授说，“我认为他应该是河南地区服用克唑替尼并一直没有产生耐药性的时间是最长的一位患者了。”
卢凯华教授表示，从回顾性研究的数据分析来看，ALK阳性晚期非小细胞肺癌患者单纯用化疗效果可能差些，大概只有8个月的中位生存期。因为这类患者大多数对化疗药物响应不理想，并伴有复发风险高、脑转移发生率高、预后差等问题。
但是，从ALK抑制剂上市以后，患者的中位生存期有了很大提高，甚至晚期肺癌患者“长期生存”已非罕见。卢凯华教授指出，克唑替尼是第一个针对ALK靶点的小分子TKI药物，对ALK阳性的晚期非小细胞肺癌有非常好的临床疗效。目前，从公布的数据来看，有些患者的总体生存时间已经接近90个月，而且随着随访时间的延长，生存时间还会继续刷新。
陈椿教授强调，经过这几年的观察，一线ALK突变用ALK抑制剂治疗，将晚期肺癌转变为慢病管理正在成为现实。而且，随着肺癌靶向药被纳入国家医保目录，进一步改善了用药可及性和患者的依从性，为国内更多肺癌患者带来获益。
使用靶向药物，这几个误区要避免！
① 服用靶向药物并非一劳永逸
赵艳秋教授表示，患者在服用靶向药物之前，要做一些安全性检查，如血常规、肝肾功能、心肌酶等等，所有长期服用药物的患者都要关注肝肾功能，所以，建议患者每月进行一次安全性检查，每两个月做一些疗效性评估，观察患者的病灶是否有变化。
患者在出现病情变化之后随时要做复诊，检查最新情况。此外，建议患者每年做一次脑部磁共振，可以在早期发现转移情况。
② 切忌把“弹药”留到最后用
赵艳秋教授强调，把好药放后头的想法肯定是不对的。治疗所有的恶性肿瘤，原则一定是好药放在前头，如果把化疗放前面再做靶向治疗肯定会影响到疗效。对于晚期非小细胞肺癌有靶标的话，我们叫“靶向先行”，先做一个靶向再做其他的治疗。
③ 害怕耐药后无药可用，拒绝靶向药
赵艳秋教授表示，疾病治疗是一个非常漫长的过程，一定要有信心。早期发现耐药，及时调整治疗方案才能使患者获得更长生存。如果使用一代靶向药出现耐药后，就再做活检或者是基因的再检测，查耐药机制，可能也有二代、三代的靶向药可以继续使用，这样患者总的生存就会更好。甚至未来可以接受免疫治疗、抗血管病治疗等多种治疗方式。
千万不能因为一次耐药就丧失了信心，面对癌细胞，患者与家属一定要做好与医生一起长期“战斗”的准备。
④ 害怕出现副作用，拒绝使用靶向药
卢凯华教授指出，ALK阳性非小细胞肺癌患者其实是不幸中的幸运儿，在这种情况下确实不能浪费这个“礼物”，一定要首选靶向治疗。确实，靶向药对部分患者早期使用可能会出现副作用。但是，出现副作用不要担心，要耐心跟医生一起慢慢克服副作用，不能因为出现副作用而擅自停止用药，要相信医生，在医生指导下，科学规范用药。
肺癌高危人群 CT检查每年做
肺癌，除了规范治疗以外，早筛早诊也很关键。目前，低剂量螺旋CT是最有效的肺癌筛查方法。那么，哪些人需要重点做低剂量CT检查？
陈椿教授提醒，以下肺癌高危人群要特别留意：
1.个人肿瘤史；
2.直系亲属肺癌家族史；
3.肺部疾病史（如慢阻肺或肺纤维化）；
4.长期二手烟接触史、长期油烟吸入史；
5.高危职业接触史等。
如果筛查正常，可以再间隔1~2年再筛查。
陈椿教授建议，虽然指南给到了50多岁，但建议筛查关口前移，45岁以上有肺癌高危因素的，也最好进行低剂量CT筛查。
参考资料：
①郑荣寿,孙可欣,张思维,曾红梅,邹小农,陈茹,顾秀瑛,魏文强,赫捷.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2019(01):19-28.
